Homme    Femme

Dernière profession exercée: ___________________________ Métier 1 Métier 2 Métier 3 Métier 4
Situation familiale:
   Seul
   En couple sans enfants
   En couple avec enfants
Niveau d'études maximal: ___________________________ Parcours 1 Parcours 2 Parcours 3 Parcours 4
Type de relation: ___________________________ Relation 1 Relation 2 Relation 3 Relation 4
Où habite t-elle/il ?
   - de 5 minutes
   de 5 à 15 minutes
   de 15 à 60 minutes
   + d'une heure

Depuis quand connaissez-vous cette personne ?

Contexte de rencontre: ___________________________ Contexte 1 Contexte 2 Contexte 3 Contexte 4
Avec quelle fréquence discutez-vous avec cette personne ?