Prénom1 Nom1 (Pseudo1)

Homme    Femme

Dernière profession exercée: Inconnue Agriculateur exploitants - Agriculteurs exploitants (Agriculteurs, maraîchers, viticulteurs…) Artisans, commerçants et chefs d'entreprises - Artisans (Maçons, électriciens, couturiers, boulangers, garagistes, coiffeurs…) - Commerçants et assimilés (Commerçants en détail ou en gros, buralistes, cafetiers, agents immobiliers…) - Chefs d'entreprise de 10 salariés ou plus Cadres et professions intellectuelles supérieures - Professions libérales et assimilés (Médecins, avocats, notaires, architectes libéraux…) - Cadres de la fonction publique, professions intellectuelles et artistiques (Personnels administratifs de catégorie A, professeurs de l’enseignement secondaire ou supérieur, médecins hospitaliers, artistes…) - Cadres d'entreprise (Cadres administratifs, cadres commerciaux, ingénieurs…) Professions Intermédiaires - Professions intermédiaires de l'enseignement, de la santé, de la fonction publique et assimilés (Personnels administratifs de catégorie B, instituteurs, infirmiers, travailleurs sociaux…) - Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises (Comptables, chargés de clientèles…) - Techniciens (Techniciens d’études, techniciens de contrôle, dessinateurs en bâtiment, géomètres…) - Contremaîtres, agents de maîtrise (Conducteurs de travaux, chefs d’équipe…) Employés - Employés de la fonction publique (Personnels de catégorie C, agents administratifs, agents de service…) - Employés administratifs d'entreprise (Secrétaires, agents d’accueil…) - Employés de commerce (Vendeurs, caissiers…) - Personnels des services directs aux particuliers (Serveurs, coiffeurs, assistantes maternelles…) Ouvriers - Ouvriers qualifiés de type industriel ou artisanal (Mécaniciens, chauffeurs, cuisiniers…) - Ouvriers non qualifiés de type industriel ou artisanal (Ouvrier de production, manœuvres…) - Ouvriers agricoles (Bergers, ouvriers de la viticulture, bûcherons, ouvrier forestiers…) Retraités - Anciens agriculteurs exploitants - Anciens artisans, commerçants, chefs d'entreprise - Anciens cadres - Anciennes professions intermédiaires - Anciens employés - Anciens ouvriers Sans activité professionnelle - Chômeurs n'ayant jamais travaillé - Inactifs divers (autres que retraités)

Situation familiale:

   Seul
   En couple sans enfants
   En couple avec enfants

Niveau d'études maximal: Inconnue - Pas de scolarité - Aucun diplôme mais scolarité jusqu'en école primaire ou au collège - Aucun diplôme mais scolarité au-delà du collège - Certificat d'études primaires (CEP) - BEPC, brevet élémentaire, brevet des collèges - Certificat d'aptitudes professionnelles (CAP), brevet de compagnon, y compris CAPA - Brevet d'études professionnelles (BEP), y compris BEPA et diplômes agricoles (BAA, BPA) Diplômes sociaux (aide-soignante, auxiliaire de puériculture, travailleuse familiale) - Baccalauréat général, brevet supérieur BAC ( L, ES, S ou A, B , C, D, D’, E ) - Bac technologique ou professionnel, brevet professionnel ou de technicien BAC (STI, STL, SMS, STT ou F, G, H) BEC, BEI, BEH, capacité en droit Brevet de technicien agricole (BTA) - Diplôme universitaire de 1er cycle BTS, DUT, DEUG Diplôme des professions sociales ou de santé, d'infirmier(ère) Diplôme universitaire propédeutique, DUEL, DUES, DEUG, PCEM - Diplôme universitaire de 2ème ou 3ème cycle MASTER, DOCTORAT (y compris médecine, pharmacie, dentaire), Maîtrise, DEA, DESS, CAPES, CAPET, agrégation Diplôme d'ingénieur, d'une grande école, etc.

Type de relation

   Père, mère ou équivalent
   Frère ou soeur
   Autre membre de la famille
   Relation amoureuse
   Collègue
   Voisin
   Ami
   Copain
   Autre :

Où habite t-elle/il ?

   - de 5 minutes
   de 5 à 15 minutes
   de 15 à 60 minutes
   + d'une heure

Depuis quand connaissez-vous cette personne ?

mois et    ans.

Contexte de rencontre

    De la même famille
    Grandi ensemble
    Par mon mari/ma femme/relation amoureuse
    Par mes parents
    Par mes enfants
    Par un ami
    Comme voisin
    Par d’autres membres de la famille
    Etudes
    Etudes supérieures

   Au travail
   Internet (quel contexte ? préciser )
   Par une association (quel type : )
   Autre :

Avec quelle fréquence discutez-vous avec cette personne ?

Face à face
   plusieurs fois par semaine    1 fois par semaine    1 fois par mois    1 fois par an ou moins

Téléphone ou skype et équivalent
   plusieurs fois par semaine    1 fois par semaine    1 fois par mois    1 fois par an ou moins

SMS, et équivalents
   plusieurs fois par semaine    1 fois par semaine    1 fois par mois    1 fois par an ou moins

Courrier électronique
   plusieurs fois par semaine    1 fois par semaine    1 fois par mois    1 fois par an ou moins

Facebook ou autre réseau social
   plusieurs fois par semaine    1 fois par semaine    1 fois par mois    1 fois par an ou moins

Comment êtes-vous « connecté » à cette personne ?

Ses coordonnées sont dans votre carnet d’adresse
   Oui    Non

Son numéro de mobile est enregistré sur votre mobile (ou vous-mêmes êtes sur le sien)
   Oui    Non

Elle figure parmi vos amis facebook
   Oui    Non

Elle figure parmi vos amis facebook et vous interagissez avec elle sur ce dispositif régulièrement
   Oui    Non

Vous le suivez sur Twitter
   Oui    Non

Vous communiquez avec cette personne sur Twitter
   Oui    Non

Vous communiquez dans autre réseau social :

Vous communiquez dans un autre dispositif (blogs, jeu vidéo ou autre) :